Załącznik nr 5 do Zasad udzielania zamówień publicznych o wartości mniejszej niż 130.000,- PLN
    .........................................
( miejscowość, data )
                                   FORMULARZ  OFERTOWY

ZARZĄD DRÓG POWIATOWYCH
w Przemyślu
PLAC DOMINIKAŃSKI 3
37-700 PRZEMYŚL

Dotyczy zamówienia :
Przebudowa drogi powiatowej nr 2119R Hurko-Jaksmanice poprzez budowę ścieżki pieszo rowerowej w miejscowości Hurko i Siedliska  - opracowanie dokumentacji projektowej w celu uzyskania decyzji ZRID
Wykonawca : ( nazwa, dokładny adres, dane kontaktowe )
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
NIP ………………………………………….  REGON ………………………….

Oferuje przedmiot zamówienia : Przebudowa drogi powiatowej nr 2119R Hurko-Jaksmanice poprzez budowę ścieżki pieszo rowerowej w miejscowości Hurko i Siedliska  - opracowanie dokumentacji projektowej w celu uzyskania decyzji ZRID
 za Cenę : …………………………….. zł brutto   
( słownie złotych: ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..             w tym :
Cena netto ………………………………………. ( słownie złotych: …………..
……………………………………………………………………………………
Podatek VAT wg stawki …….. % w  wysokości ……………………..
( słownie złotych : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
Dodatkowe informacje : ………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
( w przypadku zastosowania dodatkowych kryteriów  - wpisać np. gwarancja ……..)

                                                                                     …………………………………
                                                            ( pieczątka i podpis Wykonawcy lub Pełnomocnika)