DANE WNIOSKODAWCY*
Imię i nazwisko: ................................………….................................................................................
Adres do korespondencji: ...................................................................................................................
Adres e-mail: …………………………………………………………………..……………………
Nr telefonu: .........................................................................................................................................

Zarząd Dróg Powiatowych w Przemyślu 
Plac Dominikański 3
37-700 Przemyśl
tel: 166750025
e-mail: zdpprzemysl@op.pl

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej 
(t.j. Dz. U.2020 r., poz. 2176 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji 
w następującym zakresie: …………………………………………………………………………..
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:**
□   dostęp do przeglądania informacji w urzędzie	□ kserokopia	□ pliki komputerowe	□ inny	
RODZAJ NOŚNIKA:
□  CD-ROM 	□ inny	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
□ Przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres*** ................................................................ 
□ Przesłanie informacji pocztą na adres*** …………………………………………………………
..............................................................................................................................................................

...................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy

Uwagi:
* dane osobowe i adres nie są wymogiem koniecznym, chyba że dotyczą korespondencji zwrotnej
** proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
***wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji  publicznej, o ile miałby ponieść dodatkowe koszty związane ze wskazanym we wniosku sposobem udostępniania lub koniecznością przekształcenia informacji w formę wskazaną we wniosku.
* Podanie nr telefonu  jest dobrowolne i będzie służyło do kontaktu z petentem

 Proszę o zapoznanie się ze  zgodą  znajdującą się na drugiej stronie „Wniosku” dotyczącą danych osobowych. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych i wyrażenie zgody na ich przetwarzanie jest dobrowolne, ale zarazem potrzebne w celu rozpatrzenia podania, wniosku bądź też udzielenia odpowiedzi                  w danej sprawie. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania i wyrażenia zgody na ich przetwarzanie,                            a konsekwencją niepodania tych danych osobowych i nie wyrażenia zgody na ich przetwarzanie będzie pozostawienie sprawy bez rozpatrzenia.
Zgoda na przetwarzanie danych

Na podstawie art. 6 ust. 1 lit.a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679           z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119/1) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu przez Administratora Danych Osobowych- Dyrektora Zarządu Dróg Powiatowych w Przemyślu, Pl. Dominikański 3, 37-700 Przemyśl w celu określonym w niniejszym wniosku.

Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że wyrażoną zgodę mogę                     w każdym czasie wycofać. Wycofanie zgody nie wpłynie na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

                          ………………………………………………………………………..
                                               (miejscowość, data, imię i nazwisko)

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku  z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy, że: 
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Zarządu Dróg Powiatowych  w Przemyślu  z siedzibą                  w Przemyślu, Pl. Dominikański 3, kod pocztowy: 37-700,  tel. 16 675 00 25
Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie się odbywać na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a, c, e RODO i zgodnie               z  art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (t.j. Dz. U.2020 r., poz. 2176 z późn. zm.). 

W Zarządzie Dróg Powiatowych  w Przemyślu został wyznaczony Inspektor Ochrony Danych Osobowych- Elżbieta Kalita, z którym może się PANI/PAN kontaktować w sprawie ochrony swoich danych osobowych.
Sposoby kontaktu:
1.adres korespondencyjny: Zarząd Dróg Powiatowych  w Przemyślu, Pl. Dominikański 3, 37-700 Przemyśl
2. formularz kontaktowy dostępny na stronie www.zdpp.pl
3. tel: 016 675 00 25
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z zapisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 roku                   o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (t.j. Dz.U. z 2020 r., poz. 164 z późn. zm.) oraz  Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia  18 stycznia 2011 roku w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych  (Dz.U. Nr 14 poz. 67                   z późn. zm.).
Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, w określonych szczególnych sytuacjach prawo do sprzeciwu,  a  w przypadku przetwarzania na podstawie wyrażonej zgody,                        w określonych przypadkach, prawo  do  usunięcia danych osobowych.
Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych jeśli Pani/Pana zdaniem, przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana - narusza przepisy unijnego rozporządzenia RODO. 
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym.  Brak podania danych osobowych będzie skutkował brakiem możliwości realizacji zadań wynikających z przepisów prawa. Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane innym organom i podmiotom wyłącznie na podstawie obowiązujących przepisów prawa. 
Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.