Zamawiający:
                                                                                    Zarząd Dróg Powiatowych w Przemyślu 
                                                                                   Plac Dominikański 3, 37-700 Przemyśl
(pełna nazwa/firma, adres)
Wykonawca:
…………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do  reprezentacji)
Oświadczenie wykonawcy 
składane na podstawie art. 112  ustawy z dnia 11 WRZEŚNIA 2019 r. 
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na wykonanie zadania pn. 
Przebudowa drogi powiatowej nr 2119R Hurko-Jaksmanice poprzez budowę ścieżki pieszo rowerowej w miejscowości Hurko i Siedliska  - opracowanie dokumentacji projektowej w celu uzyskania decyzji ZRID
 (nazwa postępowania),prowadzonego przez Zarząd Dróg Powiatowych w Przemyślu (oznaczenie zamawiającego),        oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w      …………..…………………………………………………..…………………………………………..(wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu).
…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w………………………………………………………...………..(wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: ……………………………………………………………………….
..……………………………………………………………………………………………………………….……………………………………..,w następującym zakresie: …………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość),dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)